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燃焼の貴公子こと坂本一樹
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Around 50 オトメの挑戦！
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 注）1．で表示されている項目は入力必須項目です。忘れずにご記入ください。
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  1. カロリーオーバーな食生活を送っている
  はい   いいえ
 
  2. 栄養のバランスを考えず好きな物にかたよる
  はい   いいえ
 
  3. 3食きっちり食べず欠食の時もある
  はい   いいえ
 
  4. リバウンドのくり返しが多い
  はい   いいえ
 
  5. おなかや背中に脂肪がつきやすい
  はい   いいえ
 
  6. シャワーが多くゆっくり入浴する時間がとれない
  はい   いいえ
 
  7. 汗をかかない体質だ
  はい   いいえ
 
  8. 冷え・むくみがある
  はい   いいえ
 
  9. 夜型人間で睡眠時間も少ない
  はい   いいえ
 
  10. 動くことがキライ
  はい   いいえ
 
  11. 便秘気味だ
  はい   いいえ
 
  12. 目標体重（〜ヶ月で〜ｋｇ）
 
 
  13. カウンセラーへのご質問等ございましたらお気軽にご記入下さい
 
 
  14. お名前
 
 
  15. お名前（フリガナ）
 
 
  16. 性別
  女性   男性
 
  17. 年齢
 
 
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  19. ご住所
 
 
  20. お電話番号
 
 
  21. メールアドレス
 
 
  22. 身長（cm）
 
 
  23. 体重（kg）
 
 
  24. ウエスト（cm）
 
 
  25. 体脂肪（％）